ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛ ГЭЖ ЮУ ВЭ?

Иргэний эрүүл мэндийн даатгал нь даатгуулагч эрүүл мэндийн эрсдэлд орох үед санхүүгийн дэмжлэг авах зорилгоор өөрөө болон ажил олгогч, төрөөс хуульд заасан журмын дагуу даатгалын шимтгэл төлж, даатгалын санг бүрдүүлэх, эрсдэлд өртсөн даатгуулагчийн эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээний зардлын төлбөрийг уг сангаас төлөх нийгэм эдийн засгийн арга хэмжээ юм.

Эрүүл мэндийн даатгалын ямар ямар хэлбэр байдаг вэ?

Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуульд зааснаар эрүүл мэндийн даатгал нь заавал, сайн дурын гэсэн хоёр хэлбэртэй. Монгол улсын иргэн бүр эрүүл мэндийн даатгалд заавал даатгуулна. Иймээс иргэн та эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдаж, шимтгэлээ хуульд заасан хувь хэмжээ, хугацаанд төлөх үүрэгтэй. Харин Монгол улсад амьдарч байгаа тодорхой хөдөлмөр эрхлээгүй гадаадын иргэн эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулах эсэхээ өөрөө шийднэ.

Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулсанаар

Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ жил бүр төлөх үүрэгтэй бөгөөд даатгуулсан тохиолдолд даатгуулагчийн төлсөн шимтэглээс үл хамааран эрүүл мэндийн улмаас даатгуулагчид үүссэн санхүүгийн эрсдлийг хуваалцаж тусламж үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх үүрэгтэй.

ДААТГУУЛАГЧИЙН ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭ

Гэмтэл Согог Судлалын Үндэсний Төвд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлыг нь хариуцан төлөх тусламж, үйлчилгээ

• Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ
• Амбулаторийн үзлэг
• Амбулаторийн үзлэг оношилгоо, шинжилгээ
• Амбулаторийн хяналтын үзлэг
• Амбулаторийн мэс ажилбар
• Өндөр өртөгт оношлогоо шинжилгээ
• Гэмтэлийн яаралтай тусламж
• Сэргээн засах, уламжлалт амбулаторийн үзлэг
• Алс, ойрын дуудлага , телемедицин

ХЭВТҮҮЛЭН ЭМЧЛЭХ ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭ

Даатгуулагчийн өвчний учир, эмчийн заалтаар хийлгэсэн мэс заслын тусламж, үйлчилгээний тохиолдол бүрийг нэг тохиолдол гэж тооцно. Тус эмнэлэг нь хэвтүүлэн эмчлэх 436 ортой ажиллаж байна. Хэвтэн эмчлүүлж байгаа даатгуулагчдын зонхилон тохиолдож буй гэмтэл нь гавал тархины гэмтэл, дунд чөмөгний хугарал, гар сарвууны гэмтэл, түлэгдэлт зэрэг бүх төрлийн гэмтлүүд орж байна. Хэвтүүлэн эмчлэх тусламж үйлчилгээг авсан даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын  шимтгэл төлсөн иргэд оношийн хамааралтай бүлгээс шалтгаалан 15 хувийн төлбөрийг иргэн даатгуулагчид төлнө. Өөрөөр хэлбэл, ажил хөдөлмөр эрхэлж буй ажилтан, малчин, оюутан, хувиараа хөдөлмөр эрхлэгч, ажил хөдөлмөр эрхлээгүй иргэн 15 хувийн хамтын төлбөр төлнө. Эрүүл мэндийн тухай хуулийн 24,4-д заасны дагуу эрүүл мэндийн даатгалгүй иргэнд үзүүлсэн эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг тухайн иргэнээс авна. ГССҮТөвийн захирлын 2022 оны 11 сарын 29-ны өдрийн 163/А тушаалаар даатгуулагч өөрөө төлөх төлбөрийн хэмжээг тогтоосон.

Харин төрөөс шимтгэлийг нь хариуцан төлдөг дараах даатгуулагч хамтын төлбөргүйгээр хэвтэн эмчлүүлнэ. Үүнд:

• 0-18 насны хүүхэд
• Тэтгэврээс өөр тогтмол мөнгөн орлогогүй иргэн
• Нийгмийн халамжийн дэмжлэг, туслалцаа зайлшгүй шаардлагатай иргэн
• Хүүхдээ 2 (ихэр бол 3) нас хүртэл нь өсгөн бойжуулж байгаа эх/эцэг/
• Хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэд
• Ял эдэлж байгаа ялтан
• Хугацаат цэргийн жинхэнэ албан хаагч.

АМБУЛАТОРИЙН ТУСЛАМЖ ҮЙЛЧИЛГЭЭ

• Амбулаторийн үзлэг- Амбулаторийн үзлэгийн зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн нэг удаагийн үзлэг, зөвөлгөө, түүнд шаардагдах эмнэлгийн нэг удаагийн хэрэгслийн болон холбогдох бусад зарлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас олгодог.
• Амбулаторийн үзлэг, оношлогоо, шинжилгээний багц- Амбулаторийн үзлэг, оношлогоо, шинжилгээний багцын зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн анхан болон давтан үзлэг, зөвөлгөө, эмнэлгийн нэг удаагийн хэрэгсэл, онош тодруулах зорилгоор хийсэн 01 тогтоолын нэгдүгээр хавсралт болон ЭМДЕГ-ын даргын тушаалаар батлагдсан өндөр өртөгтэй оношлогоо, шинжилгээнээс бусад оношлогоо, шинжилгээний зардал болон холбогдох бусад зардал хамаарна
• Амбулаториор хийгдэх ажилбар- Эмчийн үзлэг, зөвөлгөө, мэс ажилбар, шархны анхан болон давтан цэгцэлгээ, боолт, эмчилгээ, сувилгаа, нэг удаагийн хэрэгсэл болон холбогдох бусад зардал хамаарна
• Амбулаторийн хяналтын үзлэг- Лавалгаа шатлалын нэгдсэн эмнэлэг, клиникийн болон төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлгийн эмч нарын зөвөлгөөний шийдвэрээр төрөлжсөн мэргэшлийн эмнэлгийн эмчийн хяналтад байх шаардлагатай иргэний амбулаторийн байнгын хяналтын үзлэг болон анхан шатны эмчийн заалтаар лавалгаа шатлалын нэгдсэн эмнэлэг, клиникт хийх амбулаторийн хяналын үзлэгийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.

ӨНДӨР ӨРТӨГТ ОНОШИЛГОО ШИНЖИЛГЭЭ

Иргэний тухайн сард эмчийн заалтаар лавлагаа шатлалын эрүүл мэндийн байгууллагад нэг оношийн хүрээнд хийлгэсэн ижил төрлийн өндөр өртөгтэй оношлогоо, шинжилгээний тохиолдлуудыг багцлан нэг тохиолдол гэж тооцно.ОХБ-ийн жагсаалтад орсон өндөр өртөгтэй оношилгоо, шинжилгээ болон ЭМДЕГ-ын даргын баталсан өндөр өртөг бүхий шинжилгээнд ЭМД-ын сангаас санхүүжүүлэх төлбөрийн хэмжээг баримтална.Зайлшгүй тохиолдолд эмчийн заалтаар MRI болон КТ оношилгоог тодосгогч бодис ашиглан хийж болох бөгөөд тодосгогч бодисын нийт төлбөрийн хэмжээ 150,000 төгрөг үүнээс 70 хувийг ЭМД, 30 хувийг иргэн тус тус хариуцан төлнө.

ГССҮТөв нь MRI, Компьютер томограф, Дижитал рентген, ЭХО оношилгоо болон лабораторийн шинжилгээг төвийн захирлын 2022 оны 11 сарын 29-ны өдрийн 163/А тоот тушаалд заасан тарифаар үзүүлэх бөгөөд та эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдсан бол нийт зардлын 70 хувийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас 30 хувийг иргэн өөрөө төлнө.

ГЭМТЭЛИЙН ЯАРАЛТАЙ ТҮРГЭН ТУСЛАМЖ

Даатгуулагчид үзүүлсэн яаралтай тусламжийн тохиолдол бүрийг нэг тохиолдол гэж тооцон, эрүүл мэнийн даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.Яаралтай тусламжийн зардлын бүрэлдэхүүнд эмчийн үзлэг, зөвөлгөө, эм, эмнэлгийн хэрэгсэл, бүх төрлийн оношлогоо шинжилгээ/ өндөр өртөгтэй болон бусад/, эмчилгээ, ажилбар, ажиглалтын зардал болон холбогдох бусад бүх зардал хамаарна. ЭМДҮЗ-ийн 2022 оны 01 дүгээр тоот тогтоолын 3.4-т зааснаар яаралтай тусламжийн үзлэгийг иргэнээс ЭМД төлөлт болон хамтын төлбөр шаардлагагүй эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ гэсэн заалтаар хамтын төлбөр иргэнээс гарахгүй 100 хувь даатгалын сангаас санхүүжүүлнэ.

ТЕЛЕМЕДИЦИН

Лавалгаа шатлалын эмнэлэг, клиникийн хүсэлтийн дагуу төрөлжсөн мэргэшлийн эрүүл мэндийн байгууллагаас авч буй телемедициний тусламж, үйлчилгээний тохиолдол бүрийг нэг тохиолдол гэнэ. Телемедицин тусламж, үйлчилгээний зардлын бүрэлдэхүүнд зөвөлгөө өгч буй эмчийн зөвөлгөө, интернетийн зардал болон бусад холбогдох бүх зардал хамаарна.

ДААТГУУЛАГЧ ТӨЛӨХ ТӨЛБӨРҮҮД БУЮУ ХАМТЫН ТӨЛБӨР